Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vertragsarzthonorar; Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für ein Sozialpädiatrisches Zentrum; Aufhebung eines Schiedsspruchs; Eingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte für Entscheidungen einer Schiedsstelle; Gestaltungsspielraum bei der Festsetzung der ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vertragsarzthonorar; Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für ein Sozialpädiatrisches Zentrum; Aufhebung eines Schiedsspruchs; Eingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte für Entscheidungen einer Schiedsstelle; Gestaltungsspielraum bei der Festsetzung der ...

• rechtsportal.de

  SGB V § 120 Abs. 4 ; SGB V § 89
  Vertragsarzthonorar

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 26 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Zulassungsrecht | Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Die Klage ist als Anfechtungsklage verbunden mit einem Antrag auf Neubescheidung (§§ 54 Abs. 1 i.V.m. 131 Abs. 3 SGG) statthaft und zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R - Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - Düring, in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Auflage, 2017, § 9 Rn. 64;… Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 143).

  Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass der angefochtene Schiedsspruch eine Doppelnatur aufweist und sich gegenüber den Vertragsparteien als Verwaltungsakt darstellt (h. M. s. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

  Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

  Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

  Das SPZ muss seine voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

  Als Hinweis auf eine regionale Begrenzung könnte zu verstehen sein, dass § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V als Vertragsparteien die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen auf der einen Seite und die Hochschulen, Hochschulkliniken und die Krankenhäuser oder die sie vertretenden Vereinigungen im Land auf der anderen Seite nennt (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

  Zwar hat das BSG im Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - ausgeführt, dass es sachgerecht sei, in erster Linie darauf abzustellen, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen Kostenniveau vergleichbar seien.

  Entscheidend kommt es dann darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht anzusehen ist (BSG, Urteile vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -, vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -).

• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Maßstab ist auch nicht der im Einzelfall, sondern der für die wirtschaftliche Betriebsführung allgemein erforderliche Betriebsaufwand (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R -).

  Denn bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe besteht die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R -).

  Wenn das BSG zur Vergütung von Pflegeheimen ausführt, dass Gründe für einen als wirtschaftlich angemessen anzusehenden höheren Aufwand sich insbesondere aus Besonderheiten im Versorgungsauftrag der Einrichtung ergeben könnten, etwa aus besonders personalintensiven Betreuungserfordernissen, aus besonderen Leistungsangeboten zugunsten der Heimbewohner oder einem in der Pflegequalität zum Ausdruck kommenden höheren Personalschlüssel, sowie unter bestimmten Umständen auch aus Lage und Größe einer Einrichtung folgten (BSG, Urteile vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -), zeigt dies, dass beispielsweise allein ein Unterschied in der Anzahl der ausgewiesenen Personalstellen oder geringere Sachkosten einen Vergleich von Einrichtungen nicht ausschließt.

  Wenn die Beklagte weiter ausführt, der externe Vergleich scheitere auch daran, dass die von den Klägern aufzuarbeitenden Daten nicht ausgereicht hätten, ist zuzugestehen, dass die Möglichkeit zum Erlass einer Beweislastentscheidung zwar nicht ausgeschlossen ist, falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R -).

  Entscheidend kommt es dann darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht anzusehen ist (BSG, Urteile vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -, vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -).

  Ausschließlich auf Gestehungskosten gestützte Vergütungsansprüche finden im geltenden Recht keine Grundlage (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - mit Bezugnahme auf BT-Drucks 12/5262 S. 144, BT-Drucks. 12/3608 S. 130 ff. und BT-Drucks. 12/5510 S. 10 ff.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Klage gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 SGB V über die Höhe der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Der Senat entscheidet dementsprechend nach §§ 10 Abs. 2 i.V.m. 12 Abs. 3 SGB V mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Die Beurteilung erfolgt in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) entwickelte Prüfungsprogramm (…BSG a.a.O.; Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

  Gegen eine Heranziehung der Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder im gesamten Bundesgebiet spricht, dass bei der Bemessung der Vergütung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich zu berücksichtigten sind (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -) und in anderen Regionen ggf. Ermächtigungs- und Leistungsumfänge abweichen.

  Um welche Leistungen es sich handelt, bestimmt die der Einrichtung erteilte Ermächtigung (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2002 - L 4 KR 133/99

  Leistungsfähigkeit einer psychiatrischen Institutsambulanz

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Die Beurteilung erfolgt in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) entwickelte Prüfungsprogramm (…BSG a.a.O.; Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

  Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage - und damit für die Kostenprognose - ist derjenige der Schiedsstellenentscheidung (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -), mithin der 23.05.2016.

  Unter Umständen kann bereits der Vergleich mit zwei anderen Leistungserbringern ausreichend sein (so LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

• BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Wenn das BSG zur Vergütung von Pflegeheimen ausführt, dass Gründe für einen als wirtschaftlich angemessen anzusehenden höheren Aufwand sich insbesondere aus Besonderheiten im Versorgungsauftrag der Einrichtung ergeben könnten, etwa aus besonders personalintensiven Betreuungserfordernissen, aus besonderen Leistungsangeboten zugunsten der Heimbewohner oder einem in der Pflegequalität zum Ausdruck kommenden höheren Personalschlüssel, sowie unter bestimmten Umständen auch aus Lage und Größe einer Einrichtung folgten (BSG, Urteile vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -), zeigt dies, dass beispielsweise allein ein Unterschied in der Anzahl der ausgewiesenen Personalstellen oder geringere Sachkosten einen Vergleich von Einrichtungen nicht ausschließt.

  Entscheidend kommt es dann darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht anzusehen ist (BSG, Urteile vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -, vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -).

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V (vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Senat, Urteil vom 07.06.2017 - L 11 KA 50/16 KL - jeweils m.w.N.).

  Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

  Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Die vom 1. Senat des BSG (Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R - Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -) vertretene Auffassung, Entscheidungen des Bundesschiedsamtes nach § 115b Abs. 3 SGB V bzw. solche der Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V seien mit der isolierten Anfechtungsklage anzugreifen, vermag hieran nichts zu ändern (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 07.06.2017 - L 11 KA 50/16 KL -).

  Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V (vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Senat, Urteil vom 07.06.2017 - L 11 KA 50/16 KL - jeweils m.w.N.).

• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 6/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung Sozialpädiatrischer Zentren - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Denn auch ein entsprechend den Anforderungen des "Altöttinger Papiers" ausgestattetes SPZ kann unwirtschaftlich sein (BSG, Urteil vom 17.02.2016 - B 6 KA 6/15 R -).
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Ausgangspunkt für die Bemessung der Vergütung ist daher ein voll ausgelasteter und wirtschaftlich arbeitender Leistungserbringer (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - und vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -).
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Voraussetzungen für eine Festsetzung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R -).
• BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R

  Laborärzte - keine Verletzung in ihren Rechten durch Neuregelung der Vergütung …
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
• BSG, 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R

  Dreiseitiger Vertrag nach § 115 SGB 5 - Notfallbehandlung - Vergütungsregelung - …
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung
• BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 41/97 R

  Poliklinik - zahnärztliche Notfallbehandlung - Notfallambulanz - Reduzierung des …
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.11.2009 - L 5 KR 142/08

  Krankenversicherung - Krankenhausträger - Vergütungsfestsetzung durch …
• BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 19/87

  Prüfung - Ermessen - KZÄV - Honorar-Kürzung - Neuzulassung
• BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 14/77

  Ersatzkassen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Auswahl-Richtlinien - Anwendbarkeit …
• BSG, 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R

  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 - …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R

  Krankenversicherung - Vereinbarung über ambulante Operationen im Krankenhaus - …
• BSG, 26.08.1983 - 8 RK 29/82

  Tarifangestellte der AOK - Gewährung von Fahrtkostenerstattung - Sicherstellung …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.04.2017 - L 11 KA 51/16

  Vergütung für die Leistungen eines Sozialpädiatrischen Zentrums; Einstweiliger …

  Im Hauptsacheverfahren L 11 KA 54/16 KL ist die Höhe der von den Vertragspartnern quartalsmäßig festzusetzenden Vergütung für die Leistungen des von der Antragstellerin betriebenen Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) streitig.